ISCO – Institut Spécialisé de Chirurgie Orthopédique à Strasbourg

Le conflit correspond à un contact anormal entre le col du fémur et le rebord du cotyle, pouvant mener à des lésions du labrum et du cartilage, et à terme à une arthrose si le conflit n’est pas traité à temps. Les lésions du labrum peuvent également survenir lors de traumatismes sportifs.

Ce conflit a 2 composantes :

• une dysmorphie (« malformation ») au niveau de la zone du col et de la tête du fémur et/ou du cotyle (cavité du bassin)
• une hypersollicitation mécanique, sportive le plus souvent, ou professionnelle, provoquant des chocs entre le col et le labrum lors des mouvements répétés de flexion.

Il existe 2 types de conflits :

• Par effet « came » (environ 75% des cas) : la partie antérieure du col est trop peu creusée, voire même le siège d’une bosse (« bump ») qui va venir faire conflit avec le rebord du cotyle en flexion, et plus encore si de la rotation interne ou de l’adduction sont associées.

• Par effet « pince » ou « tenaille » (environ 25 % des cas):

La partie supérieure du cotyle est trop couvrante (protrusion acétabulaire, coxa profunda) ou rétroversée. Le bord du cotyle fait alors butoir et s’oppose alors trop tôt au col lors de la flexion.

Ces 2 types de conflit sont parfois associés, on parle alors de conflit fémoroacétabulaire « mixte ».

Quels sont les signes ?

Le diagnostic repose sur une triade : douleur, signes physiques à l’examen, imagerie.

• Les douleurs sont antérieures, siégeant à l’aine ou à la cuisse, chez un patient jeune, de 20 à 50 ans. Ces douleurs sont d’horaire mécanique, avec sensation de blocage, craquement, appréhension, inconfort en position assise, toujours avec une composante de flexion. Il n’y habituellement pas de gêne à la marche en terrain plat.
• La douleur est reproduite en Flexion – ADduction – Rotation Interne (FADRI), test peu spécifique mais sensible, c’est à dire que s’il est absent, il y a peu de chance qu’il s’agisse d’un conflit fémoroacétabulaire.
• L’imagerie demandée sera dans un premier temps la radiographie standard (bassin de face, hanche de face et profil) avec des clichés spécifiques de Dunn permettant de bien « dérouler » le col du fémur et y rechercher des anomalies. Ce bilan sera complété par un arthroscanner qui permet de mieux préciser l’état du cartilage, du labrum (fissure ?), et les éventuelles anomalies morphologiques (mesures d’angles par exemple). On peut également coupler à l’arthroscanner un test d’infiltration avec un produit anesthésiant et/ou un corticoïde pour étayer l’hypothèse d’une douleur provenant de la hanche.

Quelles sont les options thérapeutiques ?

Le traitement est initialement médical : antalgiques, anti-inflammatoires en l’absence d’intolérance ou de contre-indication,infiltration (cortisone, PRP) et/ou viscosupplémentation (acide hyaluronique) de la hanche couplées à de la kinésithérapie, modification des habitudes sportives.

Bien souvent, ces mesures sont insuffisantes et la chirurgie devient nécessaire. Cette chirurgie se fait depuis quelques années sous arthroscopie, à travers 2 ou 3 petites incisions sur la peau par lesquelles on glisse une caméra et des instruments miniaturisés, les spécialistes la pratiquant étant encore assez peu nombreux actuellement en France.

Elle consiste à corriger les défauts retrouvés au bilan d’imagerie : réséquer une bosse sur le col du fémur si elle est présente (en la « rabotant » avec de petites fraises), corriger un débord du cotyle, nettoyer une lésion du cartilage ou du labrum, ou la réparer à l’aide de sutures si cela est possible. (FIG )

Enfin, si les lésions cartilagineuses sont avancées, notamment en cas de prise en charge tardive, il peut être nécessaire de proposer d’emblée une pose de prothèse totale de hanche, même chez un sujet très jeune, car l’arthroscopie est déjà « dépassée » et n’apportera pas le bénéfice escompté. (FIG coxarthrose précoce)

Quelles sont les suites opératoires ?

La cure d’un conflit sous arthroscopie peut se faire en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation de courte durée (sortie le lendemain de l’intervention).

Le patient pourra marcher avec des béquilles pendant une dizaine de jours, débuter une rééducation douce initialement sans renforcement musculaire. La reprise d’une marche normale est assez précoce. En revanche, la reprise du sport est souvent repoussée au délà du 3ème mois, le temps que l’inflammation locale diminue. La reprise du travail (s’il n’est pas physique) se fera après environ 4 à 6 semaines.